2023年医保领域专项整治政策解析暨“飞检”下的基金监管与医疗服务价格规范管理与实践专题培训班

各有关单位：

党中央、国务院历来高度重视医保基金安全。习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。4月28日，国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。新《方案》聚焦六大重点专科领域，聚焦重点药品、耗材、聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。与此同时，国家医疗保障局于3月13日颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，《办法》共5章32条，聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理。将于2023年5月1日起正式施行。这次整治，是第一次全国范围的专项行动，势必会形成雷霆之势，撼动整个医疗领域。

同时，国家医疗保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

为帮助医疗机构掌握医保基金和飞行检查相关政策要求，健全和完善医保合规管理制度，破解医院医保管理难题、借鉴先行医院经验、挖掘医院潜在价值、助力医院医保和物价迈向精细化运营管理，推进公立医院实现高质量发展，兴卫医院管理智库网（www.egzk.org.cn）与华培智采教育科技研究院，应广大新老学员的要求，决定举办本次专题培训。主要内容详见附件1。本次培训由国家医保局及具有丰富经验的专家授课、答疑解惑，请各卫健委（局）、医疗卫生单位收到文件后积极参与并建议领导带队组织人员参加。

北京市华培智采教育科技研究院            河北兴卫医院管理有限公司

    2023年08月09日                     2023年08月09日

培 训 须 知

一、 培训内容

（一）剖析 2023医保基金和飞行检查相关政策解析与稽查重点

1. 《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》解读；

2. 《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》政策解读；

3. 《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》讲解；

4. 国家飞行检查的工作流程、人员分工、检查内容、检查形式；

5. 飞检需要准备的材料；

6. 医院需要注意的迎检要点、现场细节、后勤保障、反馈模式；

7. 飞行检查“必查清单 ”；

8. 飞行检查反馈问题分类；

9. 医保基金监管的重点内容；

10. 飞行检查反馈问题梳理与分析；

(1) 2023年检查重点领域：医学影像检查、临床检验、康复的案例分析；

(2) 药品、耗材典型案例分析；

(3) 虛假就医、医保药品倒卖等重点行为案例分析；

(4) 医保经办机构费用审核案例分析；

11. 利用信息化手段开展医保基金监管；

12. 医院如何避免医保违规经验介绍,如何通过完善院内制度，建立长效医保基金监管机制。

（二）医疗服务价格体系构建与飞检审计违规收费案例分析

1. 医院医疗服务价格管理的背景和现状；

2. 最新医疗服务价格项目政策解读；

3. 医疗服务价格收费管理案例分享；

(1) 如何构建医院价格管理体系；

(2) 医疗服务项目分类管理策略 ；

(3) 医保基金监管与审计下的医疗服务价格行为规范（分析医保基金飞行检查中常见风险点，分享医疗机构如何展开收费自查，如何针对检查发现的问题及时整改堵塞漏洞，并建立价格监督长效机制）；

4. 医疗服务项目定价实践分享；

(1) 新增医疗服务价格项目确定的权限、程序 ；

①　一般不予立项的项目；

②　案例分享：新增项目申报流程 ；

③　案例分享：新增项目成本测算表说明 ；

④　案例分享：新增项目专家论证 ；

⑤　案例分享：新增项目审核流程 ；

(2) 特需项目、自主服务项目定价申报流程 ；

(3) 案例分享：申请新技术、新治疗手段立项策略 ；

（三）DRG/DIP 下病案首页质控管理和数据应用及提高医保资金兑付率

1. 如何整合工作流程，促医院高质量发展？

2. 我国医保支付方式改革历程及 DIP 实施应用的必然性；

3. 解析 DRG 基础理论及医保 DRG 分组方案；

4. 医保支付的数据准备与依据--医保结算清单；

5. 医保结算清单与病案首页；

6. 医保结算清单与病案首页填写规范和主要诊断选择解析；

7. 医保支付改革实施过程中常见问题及案例分析；

8. 提高医保资金兑付率策略；

9. 医保日常预结算管理要点；

10. 医保年度清算；月结-年度清算-监管动态变化分析；

（四）如何利用信息化构建医保智能审核系统，规避医保违规风险

二、 授课专家及培训方式

1.邀请卫健委、医保局及具有丰富经验的专家、学者现场授课，结合经典案例和实例分析，并进行现场答疑和互动交流；

2.邀请标杆医院医保管理、价格管理和病案管理专家，从不同角度讲授、分享当前形势下的思考、做法、经验及成效。

三、 培训对象

各卫健委（局）及医保局主管医保、价格、财会、审计的负责人或业务骨干；全国各医院书记、院长、主管副院长、总会计师；医保、物价、病案、财务、运营、绩效、医务、信息、药剂、护理、质控等相关科室负责人；

四、 时间及地点

时间：2023年9月14日-17日（14日全天报到）   地点：郑州

五、 相关费用  

培训费： 2200元/人（含培训、资料、场地、专家费）；

食宿统一安排，费用自理。

六、 联系方式

咨询热线：4008-979-558